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2016年菏澤市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策48問

發(fā)布時間：2017-12-13

第一部分  基本醫(yī)療保險
1. 參保范圍有哪些？
在菏澤市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，可參加居民基本醫(yī)療保險。原則上是屬地參保（戶籍所在地）。    具體覆蓋范圍：    (1)農(nóng)村居民。    (2)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。   （3）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、托兒所）少年兒童及嬰幼兒。     (4)各類全日制普通高校（包括民辦高校、職業(yè)學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生。
    2. 個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？
2016年，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)實(shí)行一制一檔：即140元/人/年,以家庭為單位參保。學(xué)校學(xué)生已躉交的，不再補(bǔ)繳。
  3. 參保繳費(fèi)是怎么規(guī)定的？
城鄉(xiāng)居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加居民基本醫(yī)療保險，實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保集中繳費(fèi)期，外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)參保繳費(fèi)可延長至次年2月底。允許其以家庭為單位隨時參保繳費(fèi)，但錯過繳費(fèi)期（時間節(jié)點(diǎn)為每年的2月底）辦理參保手續(xù)的，自辦理參保手續(xù)的次月1日起享受醫(yī)保待遇。錯過繳費(fèi)期的時間范圍：為3月1日至9月1日。
文件規(guī)定，自2016年起，對參保城鄉(xiāng)居民中斷繳費(fèi)的，再進(jìn)行續(xù)保時，按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)由個人足額補(bǔ)繳中斷年度的醫(yī)療保險費(fèi)。
4. 到哪里繳納參保繳費(fèi)？
城鄉(xiāng)居民參保時，提供身份證、戶口薄或身份證明材料。
居住在城鎮(zhèn)的居民可以到社區(qū)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障服務(wù)所辦理參保手續(xù)。    居住在農(nóng)村的本市戶籍農(nóng)村居民，由村委會、村民小組統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，也可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞保所辦理參保。
學(xué)生由學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。不得重復(fù)繳費(fèi)，若在家庭為單位繳了，那么在學(xué)校就不必再繳了。
5. 新生兒如何參保？
出生的新生兒，6個月內(nèi)辦理參保登記并繳納當(dāng)年參保費(fèi)用的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
6. 特殊人群參保給予資助嗎？
對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等特殊人群，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分，通過（民政部門）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助參保。    農(nóng)村獨(dú)生子女家庭和合法生育兩女絕育家庭參保，個人應(yīng)繳納的部分需要政府承擔(dān)的由政府承擔(dān)，具體由衛(wèi)計委部門資助。
7.非本地戶籍居民在居住地可以參保嗎？
非本地戶籍居民參加居住地居民醫(yī)療保險的范圍：一是嫁入?yún)⒈５氐娜藛T，二是隨子女長駐的老年人，三是長期在本地務(wù)工或生活人員（有固定住所）。在居住地繳納參保費(fèi)時，須提供原戶籍未參保證明和當(dāng)?shù)毓膊块T的暫住證或其他公安證明的有效證明。另外，父母雙方或母親一方在工作地繳納了職工醫(yī)療保險，其子女（學(xué)齡前兒童）也可參加居住地的居民醫(yī)療保險。
8. 如何辦理注銷參保登記？
參保居民因升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)、就業(yè)、住址遷移、死亡等原因，造成參保登記事項發(fā)生變更或終止的，應(yīng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷參保登記手續(xù)。
9. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有哪些？
    （1）住院醫(yī)療待遇；
    （2）門診醫(yī)療待遇（普通門診、慢性病門診、大病門診）。
10. 2016年住院醫(yī)療待遇如何規(guī)定的？

定點(diǎn)醫(yī)院	繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（140元/人）
	住院起付線			政策范圍內(nèi)支付比例
	（一個自然年度內(nèi)）
	第1次	第2次	第3次
一級	200	各降低100元	0	85%
二級	300		0	70%
三級	500		0	60%

11.轉(zhuǎn)診、備案對報銷的比例有沒有影響？

異地就醫(yī)醫(yī)院	備案	未備案
縣外市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報	執(zhí)行全市統(tǒng)一報銷政策
市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報	執(zhí)行全省統(tǒng)一報銷政策
市外省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)	個人自付比例提高 10個百分點(diǎn)	提高15個百分點(diǎn)
省外定點(diǎn)	個人自付比例提高 15個百分點(diǎn)

      入院當(dāng)天發(fā)生的門診檢查費(fèi)用納入住院報銷：參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天入院發(fā)生的門診費(fèi)用（如化驗費(fèi)、檢查費(fèi)等）在出院報銷時，一并計入住院費(fèi)用中報銷。
省外轉(zhuǎn)診住院就醫(yī)實(shí)行保底補(bǔ)償。通過轉(zhuǎn)診到省外住院就醫(yī)，實(shí)際補(bǔ)償比例過低，達(dá)不到35%的（外傷除外），按35%給予保底補(bǔ)償；未轉(zhuǎn)診到省外住院就醫(yī)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按30%給予報銷。
市外就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別認(rèn)定。市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算級別有明確醫(yī)院級別的，按醫(yī)院級別結(jié)算。市外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一般按三級醫(yī)院認(rèn)定。
       12.對于市外山東省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)直報住院就醫(yī)報銷是怎樣規(guī)定的？
  對于山東省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，報銷比例執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算	報銷比例	備注
聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院	55%	轉(zhuǎn)診的
三級醫(yī)院	60%	異地居住
二級及以下醫(yī)院	65%	異地居住

13. 一個自然年度內(nèi)最高能報銷多少？
一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民醫(yī)療保險基金最高支付限額為15萬元。最高支付限額是指一個自然年度內(nèi)，各項基本醫(yī)療報銷額的累加。
14.使用中草藥和中醫(yī)適宜技術(shù)有哪些優(yōu)惠政策？
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通中草藥納入醫(yī)保報銷范圍，視同基本藥物。
     （2）中藥飲片和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法，以及52種院內(nèi)中藥制劑，住院報銷比例提高10個百分點(diǎn)。
      15.普通門診如何報銷？
（1）普通門診資金來源：普通門診統(tǒng)籌金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，學(xué)校學(xué)生按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。
（2）參保居民看普通門診須持醫(yī)?？ā⑸矸葑C到定點(diǎn)的村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處衛(wèi)生院就醫(yī)。
（3）參保人普通門診一年只能選擇一處村衛(wèi)生室（可以村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）定點(diǎn)門診，同時所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是參保人的普通門診定點(diǎn)醫(yī)院。納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，原則上執(zhí)行基本藥物制度。
（4）普通門診報銷范圍包括：
?村衛(wèi)生室：藥品費(fèi)（限于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品）和一般診療費(fèi)；
‚衛(wèi)生院：藥品費(fèi)（目錄內(nèi)）、常規(guī)化驗費(fèi)和一般檢查費(fèi)；
（5）普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按照50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，不設(shè)起付線。一個醫(yī)療年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每年200元（含一般診療費(fèi)）。
（6）一般診療費(fèi)收費(fèi)：衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）10元/人次，普通門診統(tǒng)籌金支付8元/人次；村、社區(qū)衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)中心）一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超過6元/人次，普通門診統(tǒng)籌金支付5元/人次。療程內(nèi)復(fù)診的，不再收取一般診療費(fèi)。對一般診療費(fèi)按人次實(shí)行總量控制。
（7）管理原則：“定額包干、統(tǒng)籌使用、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”。定額包干計算依據(jù)：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）定點(diǎn)門診簽約總?cè)藬?shù)為基數(shù)，定額包干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分配包干到村衛(wèi)生室。超支分擔(dān)比例：支付額超過年度預(yù)算總額控制指標(biāo)5%（含）以下的、5%-10%（含）、10%-15%（含）、15%-20%（含），分別相應(yīng)按照門診統(tǒng)籌金應(yīng)支付額超過年度預(yù)算總額控制指標(biāo)部分的50%、40%、30%、20%的比例增加門診統(tǒng)籌金支付結(jié)算額，剩余部分由定點(diǎn)門診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，門診統(tǒng)籌金不再予以結(jié)算；門診統(tǒng)籌金支付額超過總額控制指標(biāo)20%以上的，其超過部分由定點(diǎn)門診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。
       16.門診慢性病有哪些？
      13種門診慢性病病種。包括高血壓（Ⅲ期）、肺心病、精神?。ú缓匦途窦膊。?、冠心?。ǚ请[匿型）、Ⅱ型糖尿?。ê喜l(fā)癥）、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M(fèi)項目除外）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、癲癇病、腦出血及腦梗塞（恢復(fù)期及后遺癥期）、苯丙酮尿癥。
17.慢性病如何申請？
參保居民在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知申報日期內(nèi)申請，并攜帶下列材料：《菏澤市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》、近一年來與申請疾病相關(guān)的住院病歷復(fù)印件。經(jīng)縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家組審定，專家鑒定通過后，由縣級保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放慢性病卡（證），其門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢性病管理。每年鑒定1次。
       18.慢性病門診如何就診？
一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民慢性病患者，只能選擇一個門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，否則，不予報銷。每次購藥一般不超過15天量。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的即時報銷。
       19.慢性病門診的待遇是怎么規(guī)定的？
      門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，300元以上（不含300元）的門診統(tǒng)籌基金支付比例為60%。年最高支付限額每人每年1500元，多種慢性病并存按一種年最高支付門診限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
       20.門診大病病種有哪些？
門診大病病種有10種。惡性腫瘤、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙）、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、器官移植（肝、腎抗排異治療）、尿毒癥、血友病、再生障礙性貧血、愛滋病機(jī)會性感染。
21.如何申報大病？
應(yīng)持下列材料《菏澤市居民基本醫(yī)療保險門診大病申請表》、近一年來與申請疾病相關(guān)的住院病歷復(fù)印件，參保居民可隨時到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審定合格的，可享受大病保險慢性病待遇。
22.大病門診如何就醫(yī)？
定點(diǎn)就醫(yī)。參保大病居民須到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，否則，不予報銷。每次購藥一般不超過20天用藥量。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的即時報銷。
       23.大病門診的待遇是如何規(guī)定的？
門診大病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)300元。其中，血液透析、器官移植（肝腎）、血友病3種門診大病不設(shè)起付線（即0起付）。
符合政策規(guī)定的大病門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按70%的比例報銷。其中，血液透析、器官移植（肝腎）門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%報銷；血友病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用70%報銷。
一個年度內(nèi)，惡性腫瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、愛滋病機(jī)會性感染5種大病每年門診最高支付限額為10000元。白血病、再生障礙性貧血2種大病每年門診最高支付限額為50000元。器官移植（肝、腎抗排異治療）、尿毒癥、血友病3種大病門診在最高支付限額內(nèi)（15萬元）不限定門診額度。
    (1)尿毒癥透析門診就醫(yī)注意事項：
    ? 備案。初次門診需攜帶的材料：診斷證明、住院病歷復(fù)印件到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；填寫《***基本醫(yī)療保險尿毒癥血液透析門診治療備案表》（一式3份，經(jīng)辦、個人、醫(yī)院各1份）。
   ‚ 定點(diǎn)。選擇一家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)不再變更；
   ƒ 增加需求。原則上，每月透析不超過12次，需增加的，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出證明，再到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；
④ 協(xié)議定額收費(fèi)包括項目：治療費(fèi)、材料費(fèi)、基本藥物費(fèi)（肝素、液體、針管等）。
     ⑤ 關(guān)于協(xié)議收費(fèi)定額中不包括的部分：
1、藥品：促紅素、左卡尼丁，這2種藥品按甲類藥品，納入統(tǒng)籌的部分按70%比例報銷。
2、定期檢驗（化驗）項目：納入報銷范圍，按70%比例報銷。
   3、出現(xiàn)的并發(fā)癥：由此引發(fā)的并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓等）用藥和治療，納入大病門診報銷(70%)范圍
  （2）器官移植（肝腎）抗排異門診就醫(yī)注意事項：
? 備案。攜帶的材料：診斷證明、住院病歷復(fù)印件到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；填寫《***基本醫(yī)療保險肝腎移植術(shù)后門診抗排異治療申報審批表》（一式3份，經(jīng)辦、個人、醫(yī)院各1份）。
   ‚ 定點(diǎn)。選擇一家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或治療，年度內(nèi)原則上不再變更；
   ƒ 外購藥。確需到異地購藥的，須經(jīng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意并到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，再到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷；
（3）血友病門診就醫(yī)注意事項：
? 備案。攜帶的材料：診斷證明、住院病歷復(fù)印件到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；填寫《***基本醫(yī)療保險血友病門診治療備案表》（一式3份，經(jīng)辦、個人、醫(yī)院各1份）。
‚ 定點(diǎn)門診就醫(yī)治療。
ƒ 外購藥。需到定點(diǎn)醫(yī)院之外購藥或治療，需本人提出申請并到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
       24.參保孕產(chǎn)婦住院分娩是如何補(bǔ)助的？
    （1）住院平產(chǎn)補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)是：順產(chǎn)500元，難產(chǎn)1000元，剖宮產(chǎn)1500元，多胞胎生育的，每增加一胎增加200元。
實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。
   （2）病理性住院分娩補(bǔ)償。對于病理性（如各種生育并發(fā)癥和合并癥）產(chǎn)科住院分娩按普通疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。
生育并發(fā)癥或合并癥是指：異位妊娠、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤、早期產(chǎn)后出血、胎盤早期剝離。
   （3）報銷流程。參保居民在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育（指符合生育政策的）醫(yī)療費(fèi)用，其生育限額補(bǔ)助實(shí)行即時結(jié)算。
在未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，出院后，攜帶合法的生育材料、病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、原始報銷憑證、身份證原（復(fù)印）件等，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
25.住院跨年度如何結(jié)算報銷？
   （1）跨年度住院的參保城鄉(xiāng)居民入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計算，按照入院時年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算報銷費(fèi)用；
   （2）跨年度住院的參保城鄉(xiāng)居民出院年度新參保的，只計算新參保年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算報銷費(fèi)用；
   （3）跨年度住院的參保城鄉(xiāng)居民出院年度未參保的，只計算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算報銷費(fèi)用。
       26.哪些意外傷害可以報銷？
意外傷害的概念：是指參加居民基本醫(yī)療保險的居民因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的無責(zé)任人的意外傷害。
具體范圍是：非個人故意原因造成的機(jī)械性工具損傷、意外跌落摔傷、意外燒燙傷、意外誤服藥物、意外中毒及火災(zāi)、水災(zāi)、雷電等自然因素造成的意外傷害以及經(jīng)過認(rèn)定符合居民基本醫(yī)療保險的意外傷害等。
報銷比例：屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的意外傷害，在普通疾病住院相應(yīng)報銷比例的基礎(chǔ)上降低15個百分點(diǎn)。
       27.哪些意外傷害不可以報銷？
凡參保居民因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故、違法犯罪、打架斗毆、刑事肇事等所致外傷以及因自身故意（如：自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等）所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不屬于居民基本醫(yī)療報銷范圍。
    28.意外傷害申請的時限？
    意外傷害事故發(fā)生后的3個工作日內(nèi)，由受害人或其親屬向參保的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。凡不按規(guī)定申報的，不能認(rèn)定為居民基本醫(yī)療保險意外傷害事故，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
29.意外傷害報銷時需要提供哪些材料？
?意外傷害證明。所在村委會、社區(qū)居委會或?qū)W校出具的傷害事故詳細(xì)說明（傷害的時間地點(diǎn)、詳細(xì)過程、發(fā)生原因、責(zé)任說明，并承諾是否屬實(shí)）。
‚申請表?！逗蕽墒芯用窕踞t(yī)療保險意外傷害事故認(rèn)定申報表》（一式三份）
ƒ門診或住院病歷、診斷證明（須有診斷醫(yī)生簽字）等。
    30.意外傷害認(rèn)定結(jié)論時限怎么規(guī)定的？
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到參保居民的申報材料后的15個工作日內(nèi)，進(jìn)行調(diào)查取證，并作出認(rèn)定結(jié)論。
意外傷害認(rèn)定審批。?縣內(nèi)意外傷害認(rèn)定按文件規(guī)定程序辦；‚縣外市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院意外傷害認(rèn)定住院費(fèi)用5000元以下的按規(guī)定程序?qū)嵭芯W(wǎng)上核準(zhǔn)；ƒ縣外市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院費(fèi)用5000元（含5000元）以上的，按規(guī)定由本人持有關(guān)材料回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷；④市外就醫(yī)和未聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院按轉(zhuǎn)診程序辦理。
31.意外傷害在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報銷是怎么規(guī)定的？
意外傷害受害人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院即時結(jié)算的，在辦理出院手續(xù)前，須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交完整的意外傷害事故證明和認(rèn)定材料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算報銷。
32.意外傷害沒即時報銷的怎么去辦理報銷？
意外傷害事故受害人，沒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時報銷的，應(yīng)攜帶傷害原因及責(zé)任證明、入院記錄、住院病歷復(fù)印件及其他規(guī)定材料等，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報銷手續(xù)。
       33.因交通事故無法找到責(zé)任人的怎么報銷？
    因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)(即肇事方)，醫(yī)保基金不予支付。但因交通事故無法找到責(zé)任人的，憑縣級及以上公安機(jī)關(guān)出具證明，由醫(yī)保基金先行支付，醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
34.學(xué)生門診意外傷害是如何規(guī)定的？
學(xué)校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例為70%，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為1000元。
35. 哪些情況醫(yī)療保險不給報銷？
   （1）因違法犯罪、自殺、自殘、斗毆、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；   （2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。如因交通事故、醫(yī)療事故及其他有責(zé)任人事故發(fā)生的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用；   （3）在境外就醫(yī)的。包括出國探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)境外或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但港、澳、臺地區(qū)的參保學(xué)生假期探親期間除外；   （4）從工傷保險基金中支付的。如因工（公）負(fù)傷或工（傷）舊病復(fù)發(fā)，職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；   （5）因美容、矯形等治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；   （6）各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；   （7）國家、省、市規(guī)定的不屬于居民醫(yī)療保險基金和大病保險資金支付范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用（即三大目錄范圍之外的）。（8）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生專項經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的；（9）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。
       36. 急診、急癥報銷是怎么規(guī)定的？
     （1）轄區(qū)內(nèi)急診：因急診、搶救可到就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但須在3個工作日內(nèi)告知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。否則，居民醫(yī)療保險基金不予以支付。
（2）異地急診：因長駐異地、臨時外出、探親等原因急診住院治療的，應(yīng)在入院后5個工作日內(nèi)將住院日期、醫(yī)院名稱、疾病診斷等信息向參保地的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；未辦理備案手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予以支付。
       37.就診發(fā)票丟失能報銷嗎？
文件規(guī)定：必須使用就診票據(jù)原件報銷。
      38.基本醫(yī)療保險基金先行支付是怎么規(guī)定的？
   《保險法》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。
39. 參保居民套取醫(yī)保資金怎么處理？
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)療保險基金的，責(zé)令退回騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
40.騙取醫(yī)?；饘儆谑裁葱袨?？
2014年4月24日，十二屆全國人大常委會第八次會議釋法明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社?；鸹蚱渌鐣Ｕ洗龅?，屬詐騙公私財物行為。”
第二部分   大病保險
41.什么是大??？
大病保險概念中的大病不是指通常意義上的病種（如胃癌、肺癌、肝癌等），而指花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用額度過高，即是大病。簡單地講，就是醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)高的，就是大病。
42.大病保險保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道是怎么規(guī)定的？
大病保險保障的對象為所有參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。2015年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛埽用駛€人不另繳費(fèi)。以后年度，由省人社廳會同省財政廳調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，并合理調(diào)整居民大病保險補(bǔ)償政策。
    43.大病保險保障的范圍有哪些？
對參保居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性?。ê蟛￠T診）費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補(bǔ)償。
44.大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍包括哪些？
（1）藥品報銷目錄（2010年版）：
     山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄
     山東省工傷保險藥品目錄
     山東省生育保險藥品目錄；
（2）山東省診療項目目錄（超出標(biāo)準(zhǔn)以上部分的除外）；
（3）山東省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（超出標(biāo)準(zhǔn)以上部分的除外）；
（4）高值醫(yī)用材料（納入基本醫(yī)療報銷的限價以內(nèi)的，限價以上部分的除外）；
（5）抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用（待省確定后執(zhí)行）。
（6）轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按規(guī)定首先由個人支付的部分不納入大病保險補(bǔ)償范圍。
        45.大病保險補(bǔ)償比例是怎么規(guī)定的？
2015年大病保險補(bǔ)償比例規(guī)定如下（以后年度隨籌資水平的提高而調(diào)整）：
（1）全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償;
（2）個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；
（3）10萬元以上、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；
（4）20萬元以上的部分給予65%補(bǔ)償。
   46.大病保險最高能報銷多少？
  2015年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。以后年度隨籌資水平的提高而調(diào)整。
       47.大病保險怎么報銷？
（一）參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險“一單式”同步即時結(jié)算。即：互聯(lián)互通的定點(diǎn)醫(yī)院→基本醫(yī)療報銷和大病保險同步報銷，支付現(xiàn)金。
（二）尚不能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保居民攜帶規(guī)定的材料，到人壽保險機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。即：未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院→縣區(qū)醫(yī)保合署辦公機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療報銷和大病保險報銷同步進(jìn)行，網(wǎng)銀結(jié)算,由省級集中資金支付。
       48.參保城鄉(xiāng)居民辦理大病保險補(bǔ)償需要哪些材料（主要是指到合署辦公窗口報銷提供的材料）？
    答：（1）參保居民身份證或戶口簿原件；
       （2）參保證（卡）；
       （3）醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)匯總清單；
       （4）病歷復(fù)印件（或出院小結(jié)及診斷證明）；
       （5）基本醫(yī)保結(jié)算憑證；
       （6）提供患者本人銀行卡（中、農(nóng)、工、建、郵政、郵儲）復(fù)印件；若是小孩可使用監(jiān)護(hù)人的卡號，需提供能證明其是監(jiān)護(hù)人的證明；
       （7）其他需提供的材料。